Детская стоматология под наркозом – где грань риска?

В Астане продолжается суд по факту смерти трёхлетней девочки в стоматологическом кресле. Трагедия случилась 30 октября 2024 года. Ребёнок не проснулся после наркоза в одной из частных клиник столицы – девочке лечили сразу 18 зубов.

Мы разобрались, существуют ли лимиты на количество зубов за один сеанс, что говорят международные протоколы о наркозе и почему «Севоран» – не панацея.

Хроника трагедий

Детская смертность в стоматологии – явление редкое, но глобальное. Мировая статистика говорит, что риск смерти при стоматологическом наркозе составляет примерно 1 случай на 300 000-400 000 пациентов. И практически всегда причина не сам «зуб», а реакция организма на наркоз или отсутствие реанимации. Вот только несколько прецедентов:

• Казахстан, Караганда (2018):

После инъекции обезболивающего умер двухлетний мальчик Семён. Врачей предупредили, что у ребёнка есть аллергия, но аллергопроба на обезболивающее не проводилась. В результате анафилактический шок.

• Казахстан, Астана (2020)

Девочка Алиса, 2,5 года. Впала в кому на приёме у стоматолога. Смерть наступила от анафилактического шока. Последующая проверка выявила вопиющие нарушения: ребёнку во время общего наркоза (Севоран) вкололи ещё и местный анестетик, который был противопоказан по возрасту. У анестезиолога был просрочен сертификат. Не выходя из комы, ребёнок умер в больнице через полтора года.

• Украина, Львов (2024)

5-летний Велес Пашник впал в кому и через месяц умер после удаления молочных зубов под общим наркозом. Смерть мозга. Следствие выявило, что врачи тянули с реанимационными мероприятиями, когда началась остановка сердца.

• США, Гавайи (2014)

Трёхлетней Финли Бойл ввели «коктейль» из седативных препаратов, который оказался слишком мощным для её веса. Врач покинул кабинет, не дожидаясь выхода ребёнка из наркоза, мониторинг был отключён. Девочка получила повреждение мозга и умерла. Врача судили за непредумышленное убийство, клиника выплатила компенсацию.

После этого случая в США пересмотрели протоколы анестезии и стоматологических процедур.

Есть ли лимит на количество зубов?

В деле погибшей в Астане девочки фигурирует факт, что лечили сразу 18 зубов, и возникает вопрос – «Разве так можно?».

В международных протоколах (США, Европа) нет юридических ограничений на количество зубов.

Однако есть жесткие рекомендации по времени наркоза. В гедлайнах AAPD (Американская академия детской стоматологии) указано: главный критерий – безопасность дыхательных путей и сердечного ритма.

Для детей младшего возраста (до 5 лет) «золотым стандартом» считается наркоз длительностью не более 1.5-2 часов.

Почему это важно:

Длительность наркоза напрямую коррелирует с риском осложнений.

Если у ребёнка множественный кариес (например, 12 зубов), качественное лечение каждого зуба занимает минимум 20-30 минут. Это 4-6 часов наркоза.

Длительная экспозиция анестетиков угнетает сердечную мышцу и дыхательный центр.

Как должно быть:

Если объём работы превышает 2 часа, цивилизованный подход – это деление на этапы (два наркоза с перерывом в несколько месяцев) или работа бригады из нескольких стоматологов одновременно, чтобы уложиться в безопасное окно.

Чем усыпляют?

Вчера министр здравоохранения Казахстана Акмарал Альназарова заявила, что экспертиза не выявила прямой связи между применением препарата Севоран и смертью трёхлетней девочки в столичной стоматологии. Альназарова отметила, что препарат «широко используется в детской практике, и жалоб на него от медорганизаций не поступало».

В современной детской анестезиологии есть два основных пути: Ингаляционный (газ) и Внутривенный (ТВА).

Вариант А: Севофлуран (Торговое название «Севоран») – «Золотой стандарт». Именно его используют в 90% частных клиник.

Плюсы: Ребёнок засыпает от вдоха через маску (не нужно колоть вену, что для детей огромный стресс). Быстрое пробуждение (через 10-15 мин. после прекращения подачи газа).

Минусы: Ажитация (бред пробуждения): Ребёнок может проснуться в истерике, кричать, не узнавать родителей. Это не опасно, но пугает.

Злокачественная гипертермия (ЗГ): Редкая генетическая реакция, когда температура тела скачет до 42°C и мышцы разрушаются. Смертность без антидота высочайшая.

Антидот: Дантролен. Это критический момент.

Нет информации, что наличие Дантролена в казахстанской частной стоматологии контролируется жёстко. Проблема может быть в том, что препарат стоит дорого, хранится недолго. Если в клинике нет Дантролена, Севоранприменять нельзя.

Вариант Б: Пропофол (Внутривенный наркоз)

Это главная альтернатива Севорану.

Как работает: Препарат вводится через катетер в вену. Ребёнок спит, пока идёт подача лекарства.

Плюсы: Нет риска злокачественной гипертермии. Это самый безопасный выбор для детей с подозрением на генетические проблемы мышц или сердца. Меньше тошнит после пробуждения. Мягкий выход из сна (меньше истерик).

Минусы: Нужен венозный доступ (поставить катетер орущему рёбенку сложно, иногда сначала дают подышать газом, потом ставят катетер и переходят на Пропофол). Риск угнетения дыхания (требует очень опытного анестезиолога).

Вердикт: Пропофол безопаснее в плане генетики (нет риска ЗГ), но технически сложнее для врача. Севоран проще и удобнее («подышал и уснул»), но требует наличия Дантролена на случай ЧП.

Что надо знать о Дантролене.

«Дантролен» – это не одна ампула, которая лежит в аптечке «на всякий случай». Для спасения ребёнка нужно много флаконов, и стоят они дорого.

1. Цена одной ампулы (флакон 20 мг):

В Казахстане: в рознице (если удастся найти, так как препарат не всегда есть в свободном доступе) цена варьируется от 120 000 до 160 000 тенге за один флакон.

В России: около 10 000 – 15 000 рублей за флакон.

o В США/Европе: около $35–$100 за флакон (в зависимости от страховки и поставщика).

2. Сколько нужно для спасения:

Одна ампула не спасёт. Начальная доза при приступе злокачественной гипертермии –2.5 мг на 1 кг веса.

Пример: Ребёнок весом 20 кг. Ему нужно сразу вколоть 50 мг препарата. В одном флаконе – 20 мг. То есть только для первого укола нужно 3 флакона (около 450 000 тенге).

Терапию часто нужно повторять. Поэтому минимальный «спасательный набор» в клинике должен состоять из 12-36 флаконов.

Итоговая стоимость «страховки»: Полный набор для клиники стоит порядка 2-5 миллионов тенге.

Срок хранения и проблемы

Именно здесь кроется подвох. Клинике, а тем более частному стоматологу, невыгодно покупать этот набор.

1. Срок годности: В закрытом виде (сухой порошок): 2 - 3 года. После разведения (приготовления раствора): всего 6 часов.

2. Почему его может не быть: Злокачественная гипертермия случается крайне редко (1 случай на 50 000-100 000 наркозов).

Нельзя исключать, что владельцы клиник рассуждают так: «Зачем мне замораживать 3-4 миллиона тенге на лекарство, которое, скорее всего, пролежит на полке 2 года, испортится, и я его выброшу?». Поэтому вполне вероятно, что покупают 1-2 флакона «для галочки» (показать проверке или родителям), но в случае реальной беды этого количества просто не хватит, чтобы купировать приступ.

Почему клиники «рекламируют» наркоз?

Лечить ребёнку зубы под местным наркозом сейчас считается негуманным и травмирующим. Международные ассоциации (особенно в США и Израиле) категорически против лечения с удержанием. Аргументы:

• Лечение через «не хочу» с удержанием вызывает тяжёлую психологическую травму и физиологический стресс (выброс адреналина, риск аспирации рвотными массами).

• Для детей до 3 лет с множественным кариесом («бутылочный кариес») качественное лечение без наркоза практически невозможно чисто технически – ребёнок не может сидеть неподвижно с открытым ртом 40 минут.

Возможный скрытый мотив:

• Лечение во сне – это «оптовая» продажа. За 3 часа клиника получает сумму, которую при обычном лечении (по 1 зубу за визит) собирала бы полгода. Плюс оплата самого наркоза (почасовая). Это бизнес-модель.

Чек-лист безопасности: Международные стандарты

Если наркоз неизбежен, мировые эксперты (включая рекомендации ASA – Американского общества анестезиологов) требуют соблюдения следующих правил:

1. Разделение ролей: Лечит стоматолог, а за наркозом следит отдельный врач – анестезиолог-реаниматолог. Он не должен отходить от ребёнка ни на секунду.

2. Мониторинг: Ребёнок должен быть подключён к аппаратуре, которая измеряет не только пульс, но и капнометрию (уровень углекислого газа на выдохе).

3. Оснащение: В кабинете (а не где-то в скорой, которая приедет через 20 минут) должен быть дефибриллятор и полный набор реанимации.

4. Анализы: Строгий запрет на наркоз без свежего ЭКГ и анализов крови (свёртываемость, общий анализ).

Чек-лист безопасности для родителей (Что спрашивать)

Если наркоз неизбежен, нужно задать врачу 4 вопроса. Если ответ неуверенный, хотя бы на один, искать другого врача.

«Есть ли у вас в клинике Дантролен в наличии прямо сейчас?»

Когда вы спрашиваете про Дантролен, недостаточно услышать: «Да, у нас есть».

Правильный вопрос: «Сколько у вас флаконов в наличии? Хватит ли этого на вес моего ребёнка (расчёт 2.5 мг/кг)?»

«Кто будет следить за наркозом?»

Анестезиолог должен быть отдельным врачом, который не сверлит зубы, а только смотрит на монитор, причём не выходя «попить чаю».

«Какой мониторинг вы используете?»

Обязательно должен быть капнограф (измеряет уровень CO2). Он показывает остановку дыхания раньше, чем упадёт пульс.

«Сколько продлится лечение?»

Если больше 2.5 часов, требуйте разбить на два этапа.

#зубы #безопасность #здоровье #стоматология #здравоохранение

✅ Подписывайтесь на https://t.me/ayel_kz